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作者：陳光平羅盛康汪海濱，廣東省第二人民醫院整形外科自體脂肪隆乳術是乳房整形外科中常見的項目，它可以提供較為自然的乳房外觀及手感，更容易為廣大美容就醫者所接受。但過去由于移植脂肪較高的吸收率及對其并發癥的擔憂，限制了它的進一步推廣。近年來，隨著自體脂肪移植技術的提高及較多的臨床試驗的研究報道，該項技術逐漸走向成熟，在乳房整形中占有的比例也越來越高。尤其是已有學者將其與假體隆乳聯合應用以達到更好的乳房整形效果。基于此，我們對近年來自體脂肪隆乳術及聯合假體隆乳的最新研究情況綜述如下。一、自體脂肪隆乳術的應用及安全性盡管自體脂肪隆乳術的歷史長達百余年，但1987年，美國整形與重建外科協會（ASPS）認為，自體脂肪隆乳影響乳腺癌的早期診斷，限制了該技術的應用。隨著研究的推進，2009年ASPS進行重新評估后表示不禁止脂肪移植用于隆乳。國際整形外科醫師協會（ISAPS）統計2011年美國自體脂肪隆乳的比例占乳房整形手術的20%。雖然假體隆乳在隆乳術中仍占有較大的比重，但是假體隆乳可能存在假體滲漏、破裂、感染、包膜攣縮等并發癥。并且，隨著時間的推移，還可能存在包膜攣縮發生率增高及假體更換的情況。而自體脂肪移植隆乳沒有假體可能存在的上述諸多問題，且擁有較好的手感。然而，脂肪成活率較低以及脂肪囊、脂肪液化后的硬結、鈣化的問題限制了其發展。近年來的研究已逐漸證實，技術的改進對提高脂肪隆乳術中成活率及減少并發癥起著關鍵的作用。皮下脂肪組織主要是由兩類細胞組成：脂肪細胞和血管基質組分（SVF）。前者是脂肪組織體積的主要成分，后者則包括脂肪干細胞、內皮細胞、造血細胞等。近年來關于SVF的研究證實，其在改善皮膚的膚質方面有確切的效果，原因可能在于其分泌生長因子及自身可以傳代。2013年，Leopardi等和Largo等對自體脂肪隆乳術的并發癥進行了較為詳細的研究。脂肪壞死、脂肪囊、鈣化是最為常見的并發癥。其中，脂肪壞死以及導致的鈣化被認為是脂肪的過量注射造成的中央區域的營養供應不足引起的。脂肪囊通常較小，可以通過觸診和影像學的檢查排除異常的病變。近年來，對自體脂肪移植并發癥關注的熱點還包括移植后鈣化點與對乳腺癌在影像學鑒別診斷中的影響。Rubin等認為，經驗豐富的影像科醫師可以很好地對這兩種情況進行鑒別。Costantini等和Zheng等也都進行了較長時間的隨訪，對超聲、鉬靶、MRI均進行評估后認為，脂肪移植用于隆乳不會干擾乳腺癌的早期診斷。關于脂肪移植是否與腫瘤存在關系，也是目前研究的熱點。雖然有較多的體外實驗，但實際上很難完全模擬脂肪移植體內的環境，因此得出的結果參考價值不大。而臨床試驗上也缺乏大樣本、長時間隨訪的統計學數據，小樣本臨床試驗得出的結果也存在爭議。盡管存在以上不同觀點，2012年，ASPS脂肪移植管理委員會發表聲明，認為脂肪移植與腫瘤不存在直接關系的證據，目前的臨床試驗也沒有發現自體脂肪隆乳術與乳腺癌相關。二、自體脂肪隆乳術促進脂肪成活的研究關于脂肪移植成活情況的研究主要圍繞成活率和成活時間兩個方面。我們搜集的一系列研究中，應用目前較為主流的Coleman技術下，報道的乳房脂肪移植的成活率在50%左右，大部分都是在3～6個月時乳房形態達到穩定。脂肪移植的操作可以分為以下4個步驟：腫脹麻醉、脂肪抽吸、脂肪處理和移植注射。臨床上對于這些步驟有不同的處理方法，其目的都在于改善脂肪成活率。1．腫脹麻醉：目前的腫脹麻醉技術一般都是濕性脂肪抽吸的方法，也就是在抽吸前或同時注射腫脹液。而干性脂肪移植技術，由于脂肪隆乳需要的脂肪量大，出血較多，因此沒有應用。注射腫脹液的標準是與吸取的脂肪量為等比的關系，但在實際應用中可以適當加大腫脹液的比例。腫脹液的成分一般都是局部麻醉藥及腎上腺素，但這些藥物是否對脂肪細胞的成活有影響以及多少才是適當的濃度還存在爭議。為了減少這些藥物的不良影響，在脂肪抽吸后應用沖洗的辦法減低脂肪組織中的藥物濃度。2．脂肪抽吸：盡管不同的學者進行了不同抽吸部位對脂肪成活率影響的研究，但是仍沒有比較有說服力的結論。Erdim等的研究認為，口徑太小的吸脂管對脂肪細胞存在一定的損傷。所以，一般推薦吸脂管的內徑為2～4mm。吸脂管上開口的孔越多，在同等壓力下更容易獲取脂肪。此外，Khouri等、DelVecchio等認為，開口的孔徑越小的情況下，獲取的脂肪在移植的過程中再血管化的能力也越強。很多學者認為，負壓的大小對脂肪成活起著重要的作用，不建議將吸脂的壓力超過93.1kPa（700mmHg）。Cheriyan等也建議將壓力控制在33.3～101.1kPa（250～760mmHg）之間。2013年，ASPS做的一個問卷調查顯示，55%的整形外科醫師在操作時應用手動吸脂的方法采集脂肪。為了提高獲取脂肪的活性，Ueberreiter等和Hoppe等報道，應用水動力吸脂技術進行自體脂肪隆乳術，并取得了較好的效果。3．脂肪處理：在脂肪的處理上，目的是讓脂肪組織得到更好的純化以提高活性。2013年ASPS的調查問卷顯示，在自體脂肪移植隆乳術中，目前應用過濾方法處理的醫師比例達到45%，而離心處理的為34%。有觀點認為，單純靜置的辦法雖然操作較為簡單，但是不可避免會出現脂肪顆粒碎片和脂滴的殘留，這部分用于脂肪移植是不利的。因為這些原因，從20世紀90年代以來，很多學者開始應用離心的辦法來提取純度較高的脂肪。雖然2010年Condé-Green報道了通過離心獲取更多脂肪干細胞的方法，但是有學者認為其需要更多的操作步驟，可能對脂肪細胞有更大的損傷。自Coleman介紹應用3000r/min，持續3min的方法離心以來，就有很多關于離心參數如何進行設定的爭論。有學者認為，較高的離心速度雖然能析出較多的脂滴，但是對脂肪細胞也是一種損害。所以，對于離心的參數，目前仍沒有較為系統、權威的報道。過濾的目的和離心一樣，通過濾網將脂肪滴及碎片去除。2013年，Zhu等報道認為，過濾可以得到比離心更少脂滴和更高活性的脂肪。ASPS的調查顯示，僅28%的整形醫師在自體脂肪隆乳術中應用一次過濾的辦法，更多的醫師開始用多次過濾的辦法以去除局部麻醉藥、炎性因子等不利脂肪成活的因素。4．脂肪顆粒注射：自體脂肪隆乳術的脂肪顆粒注射，不同的整形醫師有不同操作習慣，報道中注射器的型號從1～50ml不等，多采用退行多隧道注射的手法，以避免局部的脂肪過于集中導致中央區域血供不足，并普遍采用2mm內徑的移植針管。在注射層次上有不同說法，如皮下、乳腺、乳腺后、胸大肌后，但沒有大樣本的數據證實哪一個層次更適合于脂肪的成活。為了減少脂肪組織受到壓力的損傷，已有學者開始應用自動恒壓的移植器械。另外，對于自體脂肪隆乳術不提倡脂肪過量移植的辦法，因為局部壓力過大本身對于脂肪的成活不利。5．富血小板血漿（PRP）及SVF的相關研究：近年來，為了提高自體脂肪隆乳術的成功率，很多整形醫師將脂肪干細胞和生長因子加入脂肪移植中。PRP由于獲取相對簡單，被廣泛應用。PRP是濃縮血小板血漿。由于這些血小板釋放血小板源性生長因子（PDGF），如β轉化生長因子（TGFβ）、血管源性生長因子（VEGF）、表皮生長因子（EGF）。這些因子具有血管生成和增殖的潛能。但Salgarello等的研究認為，加入PRP的脂肪移植技術與Coleman技術相比，對于脂肪的成活并無實質性差異。Gentile等則認為，經過1年多隨訪，其高達69%的成活率，與Coleman技術的39%相比有很大優勢。由于PRP技術與其應用的濃度有關，且目前沒有規范化的研究流程，其可能是導致結果的差異性的原因，還需要進一步的研究認證。目前關于SVF的研究也較多，主要在于其富含干細胞及促血管生成的生長因子。其后，自體細胞輔助脂肪移植技術開始興起，其目的是通過注射更多的血管基質細胞促進局部的血管化和細胞的成活，其富含的干細胞可以降低自體脂肪隆乳術中脂肪細胞凋亡相關的炎性因子。這種方法通常是將抽取的脂肪分為兩部分，一部分用于提取脂肪來源干細胞，將提取的干細胞與剩余的脂肪混合，以增加移植的脂肪組織中的干細胞濃度，再將其混合物注射于受區。由于SVF技術需要較多的設備，手術時間通常較長，且需要提取更多的脂肪組織，因此在自體脂肪隆乳術的實際應用中受限制，并且目前還缺乏大樣本的統計學比較的研究資料。6．乳房擴張系統的研究：Khouri提出了應用Brava系統，其原理是通過Brava在乳房局部形成一定的負壓（－2.0～－4.4kPa），達到局部皮膚松弛而減輕移植區張力及增加血供的目的。許多臨床試驗證實了該方法的有效性。但由于該系統的價格較為昂貴，且佩戴時影響外觀。因此，在推廣應用上受限制，可能更適合于放療后的乳房或者想盡量減少脂肪移植次數的美容就醫者。目前，有數據顯示其在美國自體脂肪隆乳術中的比例大概在8%。三、自體脂肪移植隆乳聯合假體隆乳的研究自體脂肪隆乳結合假體隆乳是近年來興起的一項技術，它的精髓在于結合了假體隆乳有效增加乳房體積以及自體脂肪進一步重塑乳房外觀、優化手感的特點。Auclair等最早在2006年就開始將脂肪移植應用于乳房假體邊緣外露的病例中，其后開始在隆乳中常規應用，并在2009年及2013年發表文獻對該技術進行更深入的介紹。這項聯合技術的目的在于增加胸骨緣附近假體的覆蓋，減少假體邊緣外露及乳房活動部分受限的不良現象，尤其適應于體型偏瘦的美容就醫者，并且能對假體不對稱或選擇的情況進行一定程度的調整。Auclair和Anavekar報道了190例的應用情況，主要將脂肪注射用于乳房上極及內側，并認為這些部位是假體隆乳最容易出現外觀不理想的區域，并提醒應用這項技術的目的在于覆蓋乳房的邊緣輪廓，而不單純側重于乳房體積及突度的增加。注射口的位置選擇在乳房下皺襞及乳暈內側邊緣處，并在注射前注意乳房的腺體體積、乳頭乳暈復合體及乳房下皺襞的對稱情況。在其研究中，大部分美容就醫者對術后的乳房外觀表示滿意，僅2.5%的美容就醫者因為邊緣輪廓明顯，需要Ⅱ期脂肪填充。這項研究中乳房注射脂肪的平均移植量為125ml。作者認為，雖然選擇合適的乳房假體也可以讓隆乳的效果滿意，但是聯合自體脂肪移植可以改善假體隆乳中較輕微的缺陷，讓乳房的形態更加自然，乳溝更加明顯，并提供更好的手感。對于雙側乳房不對稱的情況，通常用假體很難調整，而結合脂肪移植可以達到非常滿意的效果。Bravo也進行了假體隆乳聯合自體脂肪移植對乳溝效果改善的研究。他將病例分為兩組，第1組38例為單純的假體隆乳，第2組21例為假體隆乳聯合自體脂肪移植，在假體隆乳的基礎上于乳房內側注射60～140ml的脂肪。在術后至少1年以上的隨訪中，第1組的乳房內側間距為（2.26±1.24）cm，而第2組為（0.60±0.32）cm。因此，聯合治療對于乳溝的塑形有著確定性的作用。總之，隨著自體脂肪隆乳術在乳房整形中的比重逐漸增加，對于脂肪細胞的提取及處理也是目前乳房整形研究中的重點。應用少于93.10kPa（700mmHg）的低壓吸取和多微孔的移植針管可以有效的提高脂肪細胞的成活率，并在移植前進行脂滴及水分的離心、過濾。近10年來，關于富含血管基質成分的細胞輔助移植技術及脂肪干細胞的研究較多，但其相對傳統的脂肪移植技術優勢的證據仍不充足。自Coleman脂肪移植技術推出后，越來越多的關于脂肪移植的理念在更新，也為自體脂肪隆乳術提供了更多可行的方法和探討。需要注意的是，近年來的自體脂肪隆乳聯合假體隆乳術的理念尤其值得重視，其吸收了假體隆乳和自體脂肪隆乳術的優點，揚長避短，可能會成為將來乳房整形的一個重要趨勢。來源：中華醫學美學美容雜志2016年第22卷第1期本文經《中華醫學雜志》社有限責任公司授權，僅限于非商業應用。(本網站所有內容，凡注明來源為“醫脈通”，版權均歸醫脈通所有，未經授權，任何媒體、網站或個人不得轉載，否則將追究法律責任，授權轉載時須注明“來源：醫脈通”。本網注明來源為其他媒體的內容為轉載，轉載僅作觀點分享，版權歸原作者所有，如有侵犯版權，請及時聯系我們。)

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